一肺癌治疗方案的选择

  Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲa期 Ⅲb期 Ⅳ期
非小细胞肺癌 手术治疗术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化产职。 手术术后推荐用化疗有条件者可考虑术后放疗。 ①化疗后争取放疗或手术
②放射治疗争取手术＋化疗。③符合扩大手术指征／或放疗、手术＋放疗＋化疗 化放疗为主 选择性化疗和一般内科治疗
小细胞肺癌 手术＋化疗 化疗＋手术＋化疗 化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗 化放疗为主。 选择性化疗和一般内科治疗

　　二外科治疗

　　肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。

　　关于肺癌手术术后的生存期国内有报道三年生存率为40％～60％；五年生存率为22．9％～44．3％，手术死亡率在3％以下。

　　(一)病例选择 具有下列条件者一般可作为外科治疗的选择对象。

　　1无远处转移(M0)者，包括实质脏器，如肝脑、肾上腺、骨骼胸腔外淋巴结等。

　　2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等

　　3．无喉返神经膈神经麻痹。

　　4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者

　　5．无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。

　　具有以下条件者一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：

　　(1)年迈体衰心、肺功能欠佳者。

　　(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

　　(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。

　　(二)剖胸探查术指征 凡无手术禁忌征明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者，可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。

　　(三)肺癌手术切除的命名与含义

　　1．姑息性切除(P)：凡手术切除时胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实)，或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。

　　凡胸腔内有可疑残存癌组织处术中一律用金属标记，以便术后辅以放射治疗。

　　2．根治性切除(R)：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净

　　肺癌根治术不仅要求术者肉眼下达到根治，更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的特将肺癌根治术分为如下四个等级。

　　根1(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者

　　根2(R2)：原发癌和12站淋巴结切除者。

　　根3(R3)：原发癌和l2、3站淋巴结切除者。

　　根4(B4)：原发癌和l2、3、4站淋巴结切除者

　　应该指出的是上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。

　　(四)肺癌术式的选择 根据1985年肺癌国际分期法对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例凡无手术禁忌征者，皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。

　　1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术。

　　2．肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除

　　3．袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。

　　4．全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。

　　5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时则力争保留，术式可根据当时情况而定。

　　麻醉方法：一般以气管内插管全身麻醉为宜，若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管以保证气道通畅。

　　(五)再发或复发性肺癌的外科治疗

　　1．多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。

　　2．复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围

　　三放射治疗

　　(一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶纵隔，双侧锁骨上区甚至肝、脑等部位，要辅以药物治疗鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较馒故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论

　　(二)放疗的适应征 根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗术后放疗及腔内放疗等。

　　1．根治治疗适用范围

　　(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例

　　(2)心肺、肝、肾功能基本正常血象白细胞计数大于3×109／1、血红蛋白大于100g／1者。

　　(3)KS≥60分事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划即使有放射反应，亦应以根治肿瘤为目标。

　　2．姑息治疗：其目的差异甚大有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次应根据具体情况和设备条件等而定，但必须以不增加病人的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案减症治疗系照射产生症状的部位，通常可用大剂量少分割治疗。

　　3．手术前放疗：旨在提高手术切除率减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人，可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵估计手术切除有困难，可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜最长不得超过三个月。

　　4．手术后放疗：用于术前估计不足手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位

　　5．腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶可采用后装技术，通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱(192Ir)作近距离放疗与体外照射配合能提高治疗效果。

　　四化学治疗

　　近二十多年来肿瘤化疗发展迅速，应用广泛，从目前国内外资料看对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高近年业，化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法

　　表17－2  单药对不同病理类型肺癌的有效率

药物 小细胞癌％ 鳞癌％ 腺癌％ 大细胞癌％
环磷酰胺 38 20 20 23
异环磷酰胺 63 27 23 36
CCNU 15 30 20 17
ACNU 38 16 17 －
长春新碱 42 10 20 0
长春花碱酰胺 24 13 29 20
鬼臼乙叉甙 40 25 12 0
阿霉素 30 20 15 25
表阿霉素 57 7 7 －
氨甲喋呤 30 25 30 12
甲基苄肼 63 27 23 36
顺铂 17 19 19 19
碳铂 41 7 7 7

　　（二）小细胞肺癌的化疗  由于小细胞肺癌所具有的生物学特点目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。

　　1适应征

　　（1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者

　　（2）KS记分在50～60分以上者

　　（3）预期生存时间在一个月以上者

　　（4)年龄≤70岁者

　　2.禁忌症

　　（1）年老体衰或恶病质者

　　（2）心肝、肾功能严重障碍者。

　　（3）骨髓功能不佳白细胞在3×109／L以下，血小板在80×109／l（直接计数）以下者。

　　（4）有并发症和感染发热出血倾向等。

　　3.常用方案：除特殊情况外一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有：

　　（1）CAO（上海市胸科医院）

　　环磷酰胺  1000mg/m2  静脉注射第一天

　　阿霉素  50－60mg/m2  静脉注射第一天

　　长春新碱  1mg/m2     静脉注射第一天

　　每三周为一周期每2－3周为一疗程

　　(2)COMVP(全国化疗学会协作方案)

　　环鳞酰胺 500－700mg／m2 静脉注射第18天

　　长春新碱 1mg／m2 静脉注射第l8天

　　氨甲喋呤 7－14mg／m2 静脉或肌肉注射第3、5、1012天

　　鬼臼乙叉甙 100mg／m2 静脉滴注第3～7天

　　每三周重复一次2～3周期为一疗程

　　3.ECHO(MD，Auderson医院及肿瘤研究所)

　　鬼臼乙叉甙 100mg 静脉滴注(3小时)，第3－5天

　　环鳞酰胺 1000g／m2静脉滴注(1小时)第l天

　　阿霉素 60mg／m2静脉滴注(15—30分)第l天

　　长春新碱 lmg／m2静脉滴注(15－30分)第18天

　　每3周为一周期3周期为一疗程

　　4．CMC(NCI／VA上海胸科医院)

　　环鳞酰胺 500mg／m2 静脉注射每周一次x3或1000～1500mg／m2 静脉注射，第二天CCNU 50～70mg／m2 空腹口服，第一夜

　　氨甲喋呤 10mg／m2 静脉推注每周2次x6或30mg／m2第2天

　　每三周为一周期2～3周期为一疗程

　　5．CV(IE Smith，1987)

　　碳铂(carboplatin)300mg／m2静脉滴注，第l天

　　鬼臼乙叉甙100mg／m2静脉滴注，第1～3天

　　每4周为一周期4周期为一疗程

　　手术前后化疗，对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人，应尽可能将原发灶切除去除局部复发之可能性。术前化疗一般以2～3个疗程为宜，防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。术后化疗对术后长期生存率影响较大必须强调应用，一般赞成化疗4～6个以上周期。如化疗虽然有效但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。

　　(三)非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少但有效率低且很少能达到完全缓解。

　　1．适应征：

　　(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期及术后复发转移者，或其他原因不宜手术的I、Ⅱ期病人

　　(2)经手术探查病理检查有以下情况者：①有残留灶；②胸内有淋巴结转移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。

　　(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗

　　2．禁忌征：同小细胞癌

　　3．常用方案：单药治疗对非小细胞肺癌的有效率很低故应采用联合化疗。(1)CAP：

　　环磷酰胺 400mg／m2 静脉注射第l天

　　阿霉素 40～50mg／m2静脉注射第l天

　　顺铂 40～80mg／m2静脉注射第1天

　　每三周为一周期2-3周期为一疗程

　　注射顺铂前给病人输5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖盐水500m1，再将顺铂在l～2小时内滴入，半小时后口服速尿20mg继续滴注林格氏液500mI和10％氯化钾10m1。为防止和减轻呕吐，可同时滴注地塞米松5～10mg肌肉注射或静脉滴注灭吐灵(总量40～90mg)。

　　(2)MFP：

　　丝裂霉素 5—6mg／m2静脉滴入，第1、1529天

　　氟脲嘧啶 500mg 静脉滴注第10、12、1719、3l、3338、40天

　　顺铂 30mg 静脉滴注第3～5天，24～26天

　　每6周为一周期每2～3周期为一疗程

　　(3)CAMB

　　环磷酰胺 500～700mg／m2静脉注射，第l、815、22、2936天

　　阿霉素 40mg／m2 静脉滴入第l、22天

　　氨甲喋呤 7～14mg／m2 静脉滴注第10、12、1719、31、3338、40天

　　平阳霉素 10mg肌肉注射，第3、5ll、13、1719、24、2631、33、3840天

　　每6周为一周期2～3周期为——疗程。

　　(4)PE：

　　鬼臼乙叉甙 100mg静脉注射，第l－5天

　　顺铂(DDP)80mg／m2静脉注射，水化第l天，每4周为一疗程

　　尚有合用阿霉素50mg／m2静脉注射，第2天

　　胸腔及心包腔内注射时应尽可能抽尽积液而后注入药物。

　　但为防止纵隔摇摆每次抽液以不超过1000m1为妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上无效应改换药物中等以上积液应作闭锁引流或插入细硅胶管用水封瓶引流，待液体排尽后注入药物，然后夹管24～48小时后拔管。可选用的药物有：

　　(1)免疫调节剂：短小棒状杆菌(CP)7mg溶于生理盐水40～60ml中约80％的患者经一次注射后，即可有效。

　　(2)化疗药物：

　　①MBP：丝裂霉素5～6mg／m2容于生理盐水20～40ml中。

　　平阳霉素：10～20mg溶于生理盐水20～40ml中。

　　顺铂：50～80mg溶于生理盐水20～40ml中

　　②CP：

　　CTX 500mg／m2溶于生理盐水20～40ml中。

　　DDP 50mg／m2溶于生理盐水20～40ml中

　　以上药物可以联合或单药注入胸腔用单药时，剂量可加大l／3，注入后应嘱咐病人卧床休息并每5～10分钟变换体位以使药物均匀分布，与胸膜充分接触。心包腔注射药物应适当减低l／3剂量或选用局部反应较轻的药物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人于注药l～3次后胸腔积液可望控对心包积液也可有一定疗效。

　　(四)肺癌化疗注意事项

　　1．目前肺癌的化疗一般不能达到根治，故在化疗的一定阶段，可能时应配合手术或放射治疗以加强肿瘤局部或区域性控制。同时，化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量对肺癌的化疗来说，一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的，疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大尽可能争取达到完全缓解。

　　2．疗程的间隔由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周，每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4～6周进行，但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程

　　3．化疗过程中的停药或换药指征

　　(1)治疗1～2疗程病变仍进展或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。

　　(2)毒性反应达3～4级对病人健康有一定威胁。

　　(3)有并发症发生如发热＞38度，或有出血倾向等。

　　(4)病人一般情况迅速恶化出现恶病质。

　　五肺癌并发征的化学治疗

　　(一)上腔静脉综合征的化疗 肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术应尽力争取手术，可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥阿霉素。可以单用，也可以联合化疗相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗，因放疗可引起组织水肿上腔静脉阻塞加重，症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素，如给予氢化考的松100～200mg静脉滴入，或强地松5～10mg口服与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2～5个月

　　(二)肺癌脑转移的化疗 脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗但如果全身其他处确无转移，而颅内转移灶又为单个病灶，又可以开颅手术并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移，行脑转移灶手术切除术后配合化疗、放疗，现已存活18年

　　对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定但要看药物是否能透过血脑屏障，如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状，但连续使用可能影响病人的存活时间如果转移是单侧的，可作颈内动脉插管(经颈浅动脉或甲状腺上动脉)滴注作用迅速的抗癌药物。

　　(三)肺癌引起的胸腔积液的化疗 肺癌在诊断时有1％的患者合并有胸腔积液己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种：

　　1氮芥：在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽(亦有安放细导管的)，按0．4mg／kg，用生理盐水200m1稀释一次注入胸腔，一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位持续15分钟左右，以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次有效率为55％～87％，每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。

　　2．阿的平：其反应率约64％～88％该药可使胸膜腔出现炎症粘连，间隙消失。开始可用50～100mg溶在lomI盐水中注入胸腔如果病人反应不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液体减少为止也可用600～800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛尚有部分病人出现低血压。

　　3．四环素类：四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗一般是在胸腔安放一个密闭导管，将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔，再用10m1生理盐水注入清洗管道钳闭导管6小时并同时不断的变换体位，然后将引流管接负压吸引大约24小时左右，确定无液体后再拔出引流管据报导病人对其他药物(氮芥等)无效时，用此法成功地控制了液体增长3～19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg2周内胸腔内注射2～3次，液体可以完全消失。

　　4.其他：自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好胸腔内一次量为6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有胶体金（198Au）胶体磷（32P)及小儿麻痹疫苗，ⅡⅢ型牛痘疫苗等。